Çocuk sahibi olma zorluğu yaşayan hastalarımızda, standart kısırlık testlerinin yapılmasına rağmen her hangi bir sorun bulunamaması durumuna sebebi açıklanamayan kısırlık olarak değerlendiriyoruz. Başka bir deyişle herşey normal olmasına rağmen bebek sahibi olmada zorlanmak olarak tanımlayabiliriz.

Çocuk sahibi olmakta zorlanan çiftler arasında ortalama %20-25’ini bu grup oluşturmaktadır. Jinekolojik muayenede ve ultrasonografide bir sorun saptanamaz, erkek eşin sperm sonucu normal bulunur. Ancak açıklanamayan kısırlık kategorisindeki hastalarımıza laparoskopi yaptığımızda bir grup hastamızda endometriosis ve pelvik yapışıklık saptanmaktadır ve bu hastalarımız artık açıklanamayan kısırlık kategorisinden çıkıp sebebi bilinen kısırlık sınıfına geçmektedir. Dolayısı ile gerçek açıklanamayan kısırlık oranı %10-20 civarındadır.

Aslında sebep bulunamayan genel bir tabirdir. Tabiiki bir sebebi vardır ama bunu saptamak bazen çok zordur. Çünkü gebelik bir çok faktörün ve aşamanın başarı ile geçilmesi gereken bir süreçtir ve oldukça karmaşık bir olaylar zinciridir. Biraz örnek vermek istiyorum :

Gebelik nasıl oluşur, hangi aşamaların kusursuz geçilmesi gerekir;

• Hormonlar beyinden hipotalamus ve hipofiz dediğimiz merkezlerden salgılanarak yumurtalıklarda yumurta gelişimi için emir verirler.(GnRH,FSH,LH)

• Gelişen yumurta muhakkak iyi kalitede olmalı ve kusursuz genetik materyal taşımalıdır

• Bu kusursuz yumurta beyinden gelen hormonların emri ile yumurtalıklar tarafından iyi şekilde büyütülüp, olgunlaştırılıp, preantral follikül dediğimiz aşamadan olgun yumurtaya dönebilmeli ve en az 4-5 aşamadan geçerek son matürasyona hazır hale gelmelidir.

• Beyin mutlaka yeterli miktarda LH hormonunu, yumurta son olgunluğuna eriştirebilmek için doğru zamanda salgılamalı ve son matürasyon için tetiği çekmelidir. Bu tetik ne erken çekilmelidir, ne de geç…

• Follikül dediğimiz ve olgunlaştırılmış yumurtayı ihtiva eden küçük yumurtlama kistçiği yırtılarak ihtiva ettiği olgun yumurtayı tüplere doğru, fimbria dediğimiz tüp açıklığına doğru atabilmelidir.

• Olgunlaştırılan ve atılan yumurtayı karşılamakla görevli tüp ve fimbria dediğimiz organ yumurtayı yakalama görevini tam yapmalıdır.

• Bu arada doğru  zamanda yapılan cinsel ilişki ile vaginaya bırakılan sperm canlı kalmayı başararak rahim ağzındaki jel halindeki mukus tabakasını yüzerek geçip rahim içine oradanda tüplere doğru gidip tüpe alınan ve rahime doğru taşınan yumurtayı bulmak zorundadır.

• Yumurtaya ulaşınca olgun yumurtanın çevresini tıpkı bir kar topu gibi saran cumulus hücrelerini geçip yumurtanın zona pellucida denilen koruyucu kalkanına yapışmak ve bağlanmayı başarabilen bir akrozom organeline sahip olan sperm bu bağlanmayı başarı ile yapabilmelidir.

• Bağlanmayı başarabilen sperm, biyokimyasal enzimlerini salgılayarak zona dediğimiz kalkanı delmeyi başarmalı ve 23 kromozom taşıyan genetik çekirdeğini yumurtanın içine koyabilmelidir.

• Anne ve baba adayının genetik çekirdekleri 23er kromozomu birleştirip 46 kromozomlu ve cinsiyet kromozomlu sağlıklı embryoyu oluşturmalı ve bölünmeye başlamalıdır. 2 hücreli hale 24. Saatte geçmelidir.

• Bölünmeye ve çoğalmaya başlayan embryo devam etmeli ve blastomer adını verdiğimiz hücre sayısı hızla artarak 64 hücreli hale dönüşmelidir. Bu dönüşümüde kusursuz nitelikte tamamlamalıdır.

• Döllenmenin 72.saatinde tüpler embryoyu rahime doğru taşıması gerekmektedir. Embryo 6. günde anne rahimine ulaşmış olmalı ve tutunmaya hazırlanmalıdır.

• Embryo ise gelişmeye devam edip genişleyerek blastokist dediğimiz forma dönüşmelidir.

• Blastokist anne rahimine tutunmayı başlatmak için koruyucu kalkanını eritmeli ve tutunma başlamalıdır.

• Rahim zarı son hazırlığını tamamlayıp tutunmaya çalışan embryoya tıpkı bir yorgan gibi sarmalı ve tutunmasına destek olmalı ve yeterli kalınlıkta olmalıdır.

• Anne rahimine tutunma başarı ile tamamlanmalı ve gebelik başlamalıdır. Gebelik başlayacak ve kanda saptanabilir gebelik hormonu üretimi oluşacaktır. Artık anne adayı için gebelik yolculuğu başlamıştır.

Kusursuz ve mucizevi embryo yolculuğu, gebelik oluşumu kısaca böyledir. Bu süreçte binlerce biyokimyasal ve moleküler olay gerçekleşmektedir. Son derece karmaşık ve bir çok aşamadan geçilen bir süreçtir. Bu aşamalarda bir sorun var ise gebelik oluşamamaktadır ve kişi gebe kalma sorunu yaşarken biz doktorlar neden gebe kalamadığını bu aşamaları açıklamaktaki güçlük ve sorunun mikroskopik düzeyde, testler ile saptanamayacak veya zor saptanacak olması nedeni ile bu duruma sebebi açıklanamayan kısırlık olarak genelleme yapılmaktadır. Mevcut kısırlık tahlilleri aslında yüzeyel ve genel bir değerlendirme sunmaktadır.

Yani :

• Sperm sayımı
• Rahim filmi
• Jinekolojik ultrasonografi ve muayene
• Hormon tahlili gibi yüzeyel testler tabii ki yukardaki karmaşık olaylar dizisinin sağlıklı çalışıp çalışmadığını ortaya çıkaramaz.

Gebe kalamamanın tabii ki bir sebebi var.  Ancak bunu saptamak, belirlemek her zaman kolay olmayabilir . Bazı sebepler için ise imkansızdır. Ancak tedavide bu kadar zorlanmıyoruz. Bu anlattığım aşamaların bir çoğunu gelişen bilim çözmüş durumdadır ve kısırlık yolunda bilim insanları olarak biz büyük yol katetmiş durumdayız. Çaresiz değilsiniz. Bir çok yeni tedaviler ile bu gözle görülemeyen sorunlar aşılabilmektedir.

Ayrıca gelecek yıllarda bu anlattığım mikro düzeydeki döllenme sürecinin ayrıntılı testleri geliştirilecektir. İşte o zaman sebebi açıklayamadığımız hasta sayısı daha azalacaktır.

Sebebi açıklanamayan kısırlık ve kadın yaşı :

35 yaş ve üzerinde sebebini saptayamadığımız bebek sorunu yaşayan hasta sayımız artmaktadır. Bunun altında yumurta kalite ve sayısındaki yaşa bağlı bozulmalar yatmaktadır. Kadın yaşı gebe kalabilmek yolunda en önemli faktörlerden birisidir. İleri yaşda olup bebek sorunu yaşayan hastalarımızda bu sebepten dolayı açıklanamayan kısırlık oranı artmaktadır ve hastalarımız 40’lı yaşlardan sonra bebek istemesine ve hiç bir sebep saptanamamasına, hormonların normal olmasına rağmen gebe kalmakta zorlanmaktadırlar. Bunun yanında yumurta kalitesini gösteren bir testte bulunmamaktadır.

Sebebi açıklanamayan kısırlık ve hafif endometriosis :

Hafif endometriosisin kadınlar arasında görülme olasılığı %25-30 civarındadır ve bunun kısırlığa yol açmadığını gösteren bir test yoktur. Endometriosisin doğasında kadınsal tüm organlara saldırmak vardır ve doğurganlık ve gebe kalabilmekte bundan nasibini almaktadır. Bu  nedenle bu hastalarımızda hafif endometriosis yerine açıklanamayn kısırlık sınıfında değerlendirilmektedirler.

Sebebi açıklanamayan kısırlık sorunu olan çiftlerin hiç bir kısırlık tedavisi görmeden kendiliğinden gebe kalma şansları nedir ?

Bu konu daha çok kısırlık süresi ile ilgilidir. 1-2 yıllık bebek sorunu yaşayan bir çiftin kendiliğinden gebe kalma şansı %50-60 larda iken 5-7 yıl hiç bir sorun saptanamamasına rağmen bebek sahibi olamayan bir çiftin %10 lar düzeyinde kendiliğinden gebe kalma şansı vardır.

Sebebi açıklanamayan kısırlık sorununda Tedavi Seçenekleri :

Anne ve baba adayının yaşına kısırlık süresine bağımlı olmakla beraber genel olarak :

1. Haplar ile yumurtlama tedavisi
2. Aşılama
3. Tüpbebek veya mikroenjeksiyon

Yöntemlerini uygulamaktayız. Sizin için en uygun yöntem ve tedavi planınız her iki eşin değerlendirilmesinden sonra uygulanacaktır.

Size özel ve sizin için gerekli olan yöntemleri planlayabilmek ve uygulayabilmek için 0 242 322 55 44 numaralı telefonumzdan bana ulaşabilir görüşme randevusu alabilirsiniz.  Aklınıza takılan soruları sorabilirsiniz.

Bebeğinize en kısa sürede sağlıklı bir biçimde kavuşmanızı diliyorum.

Dr.Cemil Karakuş

Kısırlık sorunu yaşayan çiftlerin %40 sebebi erkeğe bağlı sorunlardan kaynaklanmaktadır. Bu nedenleri sıralamak gerekirse;

1. OLİGOASTENOTERATOSPERMİ (OAT) : Doğumsal veya sonradan geçirilen hastalıklara bağlı olarak sperm hareketlilik, sayı ve kalitesinde yetersizliği ifade etmektedir.
2. VARİKOSEL : Testisi besleyen damar ağında varis ve dolaşım yetmezliği  benzeri genişlemeler olarak karşımıza çıkmaktadır.
3. AZOSPERMİ : Menide sperm görülememesidir. Doğuştan veya hastalık ve kaza sonrası gelişmiş olabilir.

OAT sperm sayı ve hareket olarak azlığının yanında iyi kalitede ve genetik olarak sağlıklı sayılan sperm sayısınında azlığını ifade etmektedir. Bu durumda yetersiz hareket ve sayı yetersizliği döllenmeye engel olmakta ve gebelik oluşamamaktadır. OAT saptanan  bir erkeğin tedavisinde bir çok ilaç önerilebilmektedir. Bu tedaviler özellikle infertilite hekimleri dışında önerilmektedir. Bu amaçla klomifen sitrat, androjenler(testosteron), antioksidanlar (E ve C vitaminleri), steroidler ve sperm esnekliğini ve hareketini iyileştirdiğine inanılan bazı ilaçlar(Pentoksifilin, Kallikrein) benzeri ilaçlar verilmektedir. Ancak bu tedavilerinin hiç birinin bilimsel olarak kanıtlanmış faydaları yoktur. Bizler tarafından önerilen tedaviler değillerdir.

Sperm üretimini ve sayısını iyileştirici, hareketliliğini artırıcı olan, ayrıca bu tedavinin gebelik oranlarını anlamlı biçimde artıran kabul görmüş bir tedavi seçeneği yoktur. Bu amaçla sperm mikroçevresini iyileştirdiğine inandığımız, bu sayede gebelik şansını biraz artıran bazı yaklaşımlar ve ilaçlar önerilebilir. Öncelikle yaşam tarzı değişikliği gereklidir. Sigara içiyorsa bırakılmalı, geniş ve rahat iç çamaşırı ve pantolonlar giyilmeli, çok sıcak duş alınmamalı, düzenli beslenilmeli ve dengeli iyi bir yaşam sağlanmalıdır. Bu şekilde iyileştirmelere ek E vitaminin antioksidan etkisi ile sperm kalitesi artırılabilir. Ancak unutulmamalıdır ki bu önerilerin hepsine bugün başlanırsa spermin üretim süresinden dolayı iyi kalitede sperm 120 gün sonra çıkacaktır.

Kanıtlanmış tedavi seçenekleri sunmak gereklidir ve erkeğe bağlı kısırlık tedavilerinde maalesef ki erkeği tedavi etmek günümüz tıbbı dahilinde mümkün değildir. Tedavi mevcut üretilmiş spermi en uygun yöntemle birleştirmek olmalıdır. Yani sperm sayı ve hareketliliğine göre ;

• Aşılama – IUI
• IVF(Klasik tüpbebek)
• ICSI(Mikroenjeksiyon
• TESE veya Mikro TESE ile ICSI tedavilerinden uygun olan seçilmelidir.

Sağlıklı bir erkek 1 boşalma ile 20 ile 60 milyon arasında hareketli sperm verir. Eğer sayı 10 ile 20 milyon arasında ise aşılama,  10 milyon altında hareketli sperm sayısı var ise doğru tedavi direkt mikroenjeksiyondur.

Aşılama tedavileri ile uygun ilaçlar kullanılması halinde %15-20 gebelik oranı mevcuttur. Uygun aşılama sayısı 3’dür. Bu tedavi ile gebe kalamaz ise 4.aşılama yapmak yerine tüpbebek veya mikroenjeksiyon yapılmalıdır. Erkek kısırlığında mikroenjeksiyonun başarısı genç kuşakta %60-70’ler civarındadır. Ancak tedavi süreci sabır ve meşakkat gerektirmektedir.

Azospermik olgularda sperm araştırmak için TESE dediğimiz yöntem ile testislerden alınan biopsilerde mikroskop altında sperm aranmaktadır. Ancak %30-45 arasında biopsilerde sperm bulunamamaktadır. Bu duruma günümüz tıbbı ile çözüm henüz yoktur. Yani başka bir deyişle testis biopsisinde sperm bulunur ise bu spermler ile mikroenjeksiyon yapılıp gebelik sağlanabilmekte iken sperm bulunamaması durumunda yapılacak bir şey maalesef yoktur. Gebe kalmak olanaksızdır. Ancak çalışmalar büyük bir hızla devam etmekte ve sperm kök hücrelerinden laboratuar şartlarında sperm üretilmeye çalışılmaktadır. Ön veriler umut vermektedir. Üreme tıbbının bu konuyu yakın gelecekte çözeceğini ve bu hastalarımızında gebe kalabilmelerinin mümkün olacağını düşünüyorum.

Varikosel sağlıklı genç kuşakta %20-25, kısırlık sorunu yaşayan erkekde %35 civarı saptanmaktadır. Son yıllardaki çalışmalar ışığında varikoselin erkek kısırlığı üzerine negatif etkisinin olabileceği düşünülmektedir.  Sperm kalitesi ve dölleyebilme yeteneği üzerine olumsuz etkisinin var olduğu kabul edilmektedir. Yapılacak varikosel operasyonu bu durumu ortadan kaldırmakta ve sperm parametrelerinde düzelmelere, gebelik oranında iyileşmelere yol açmaktadır. Eğer ağrı ve sızlama şikayetleri fazla ise, plexus panfiniformis testis damarları aşırı genişlemiş ise o zaman da varikosel operasyonu düşünülebilir.

Tüp bebek yani bilimsel adı ile IVF(In Vitro Fertilization) klasik olarak; kadın üreme hücresi olan yumurtaların erkek üreme hücresi olan sperm tarafından vücut dışında, özel laboratuar koşullarında döllenmesi anlamına gelmektedir. Kadından alınan yumurta erkekten alınan sperm ile aynı tüpe veya petri kabına konur ve döllenme gerçekleşir.

TÜPBEBEK İLE MİKROENJEKSİYON ARASINDAKİ FARK NEDİR;

Tüp bebek ve mikroenjeksiyon arasındaki tek fark döllenme şeklindedir. Mikroenjeksiyon ya da bilimsel adı ile ICSI(Intra Cytoplasmic Sperm Injection), üreme tıbbındaki en önemli gelişmelerden birisidir.

Tüp bebekde bu döllenme bir tüpte veya petri kabında spermin yumurtayı döllemesi beklenirken, mikroenjeksiyonda bu döllenme beklenmeden yumurtanın içine sperm direkt olarak enjekte edilmektedir. Mikroenjeksiyonun bulunması ile başarı şansı oldukça yükselmiş, üreme tıbbında yeni ufuklar açılmıştır. Özellikle şiddetli erkek faktörüne bağlı kısırlıklarda, gebe kalamaz gözüyle bakılan birçok çift bebek sahibi olmuş ve bu mutluluğu yaşamışlardır.

TÜPBEBEK VEYA MİKROENJEKSİYON KİMLERE UYGULANIR;

Toplumda her 100 çiftten yaklaşık olarak 20’si kısırlık sorunu yaşamaktadır. İnfertilite(kısırlık) sorunu yaşayan çiftlerin yapılan araştırmasında ; Kadınlarda Tüplerde yani rahim kanallarında tıkanıklık olması, Endometriozis nedeni ile karın içinde yaygın yapışıklıkları olan ve tedavi ile gebelik elde edilememesi durumunda, Yumurtlama bozukluklarında, Bazı hormonal bozukluklarda, Erkeklerde ise; Sperm sayı ve kalitesinin ileri derecede bozuk olduğu şiddetli sperm bozukluğu, Bazı Hormonal Bozukluklarda, Hafif sperm bozukluğuna rağmen diğer yöntemler ile gebelik elde edilememesi söz konusu ise tüp bebek uygulanması uygundur. Bunun yanında sebebi açıklanamayan İnfertilitede ve immünolojik infertilitede de uygulanmaktadır. Ayrıca Preimplantasyon Genetik Tanı(PGT) denilen ve kalıtsal bazı hastalıkların embriyo aşamasında anne rahmine transfer aşamasından önce teşhis edilerek sağlıklı bir bebek elde etmek amacıyla da bu tedaviler uygulanmaktadır.

NASIL UYGULANIR;

Klasik olarak tüp bebek tedavi programı; kadının adeti hormonal baskılayıcı ilaçlar ile kontrol altına alındıktan sonra yumurta geliştirici kısırlık ilaçları ile çok sayıda ve yüksek kalitede yumurtaların elde edilmesi ilkesine dayanır. Yumurtaların toplanmasını takiben erkekden alınan spermler laboratuar şartlarında hazırlanarak aynı ortama konularak döllenmenin gerçekleşmesi beklenir veya doğrudan mikroenjeksiyon uygulanır. Döllenme laboratuarda özel olarak hazırlanmış kültür medium-solusyonlarının desteklemesi beslenmelerine yardımcı olması ile laboratuar tüplerinde ve bu tüplerde anne rahmine en yakın ortamı sağlayacak şekilde üretilmiş özel cihazların içerisinde gerçekleştirilir. Yaklaşık laboratuarda geçen 72 saatlik yolculuğun ardından gelişen ve bölünerek çoğalan bu embriyolar anne rahmine transfer edilerek yerleştirilir.

HİÇ SPERMİ OLMAYAN HASTALARA UYGULANABİLİRMİ;

Evet, üreme tıbbındaki heyecan verici gelişmeler ışığında erkek kısırlığında büyük aşamalar kaydedilmiş ve hiç spermi olmayan erkeklerin mikroenjeksiyon tedavisi ile çocuk sahibi olabilmeleri mümkün hale gelmiştir.

VÜCUTTAKİ DİĞER HÜCRELER SPERM YERİNE KULLANILARAK GEBELİK ELDE EDİLEBİLİRMİ? VE KÖK HÜCRESİNDEN SPERM ELDE EDİLEBİLİRMİ?

Şu andaki Üreme tıbbındaki gelişmeler ışığında  bu yönde yoğun deneysel araştırmalar olmasına rağmen henüz vücuttaki diğer hücrelerden sperm üretilmesi mümkün değildir. Bununla birlikte spermin ana kök hücreden laboratuar koşullarında InVitro Sperm Maturasyonu dediğimiz yöntem ile olgun sperm hücresi geliştirilmesinde büyük aşamalar kaydedilmiş ve yakın gelecekde bu yöntem ile erkek kısırlığında önemli mesafeler alınabileceğini ümit ediyorum.

TÜPBEBEKTE BAŞARIYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER NELERDİR;

Tüp bebek veya mikroenjeksiyon uygulamalarında başarıyı etkileyen en önemli faktörlerden biri anne adayı yaşı ve buna bağlı olarak ovaryan rezerv dediğimiz yumurtalık kapasitesidir. Anne adayı yaşı ilerledikçe yumurta sayısı ve kalitesi azalabileceği ve buna bağlı olarak  döllenebilme kapasitesi düşük olabileceği için gebe kalabilme şansı azalabilmektedir. Başarıyı etkileyen diğer temel faktör ise erkek hücresi olan spermin kalitesi, yapısı ve dölleyebilme kapasitesidir. Bunun yanında başarıyı etkileyen diğer faktörlerden bahsetmek gerekirse; Endometriozis(karın zarı iltihabı), sigara, Rahim içi mukozasında geçirilmiş iltihap(tbc,klamidya,mikoplazma) veya düşüklere, kürtajlara bağlı yapışıklıklar ve düzensizliklerin olması, myom, polip, doğumsal anomali veya yapışıklıkların olması gibi bir çok neden bu olayı etkileyebilir.

KAÇ DEFA TÜPBEBEK UYGULANABİLİR;

İnfertilite tedavisi özveri ve sabır gerektiren bir süreçtir. Tedavilerin başarısı mutlak olmadığından başarısızlığa göğüs germek ve bu süreçte yılmadan savaşmak, uğraşı vermek şarttır. Sayı olarak belirgin bir kısıtlama olmamakla birlikte, genel yaklaşım veya bilimsel literatür bilgileri doğrultusunda tüp bebek veya  mikroenjeksiyon yöntemleri yaklaşık olarak 6 defa uygulanmalıdır.

KAÇ YAŞINA KADAR UYGULANABİLİR?

Anne adayı veya kadın yaşı 35 ve üzerinde ise literatür çalışmaları doğrultusunda gebelik şansının azalabileceği, gebelik başarısının 40 yaş üzerinde belirgin olarak düştüğü veya çok az olabileceği göz önüne alınarak 42-43 yaşına kadar yumurta cevabına göre tüp bebek uygulamaları denenebilir.

KULLANILAN İLAÇLARIN KANSER YAPICI ETKİSİ VARMIDIR?

Hayır, literatür çalışmalarına göre tedavide veya tedavi öncesi hazırlık aşamasında kullanılan ilaçların kansere veya hücre bozulmasına yol açıp-açmadığı bilimsel olarak kanıtlanmamıştır.

Günümüz itibarı ile Endometriosis = Kısırlık eşitliği ispat edilememiş ve bu konuda görüşbirliği sağlanamamış ise de buna rağmen gebe kalmayı zorlaştırdığı yönününde bir çok kanıt bulunmaktadır.

Endometriosis in gebe kalmaya engelleyici etkisinin temelinde 2 etki vardır.

1. Üreme organlarına verdiği anatomik hasar etkisi
2. Oosit mikro çevresinde gelişen negatif etkiler

1.    Üreme organlarından en kolay hasar görecek organ tüplerdir. Tüpler rahim ile yumurtalıklar arasındaki bağlantıyı sağlayan ve görevi spermin yumurtayı döllemesi için (fertilizasyon videosu)  iletimi sağlamak ve uygun ortamı oluşturmaktır. Döllenme ve rahime tutunma süreci olan 6 günlük  zaman diliminde oluşan embryoya  geçici ev sahipliğide yapan ve onu besleyen yaşatan hayati  fonksiyonlarının devamını sağlayan ve rahime getiren tüpler dışardan basit bir organ gibi gözüksede son derece karmaşık bir süreç olan döllenme sürecinin ana oyuncularından birisidir. Fakat bu fonksiyonelliğinin yanında kolay hasar gören ve fonksiyonlarını başta enfeksiyonlar ve endometriosis olmak üzere bir çok hastalıkla kaybedebilmekte ve kadının gebe kalmasına engel olabilmektedir. İşte bu bu sebepten tüpler endometriozisin hasar verici etkisi ile fonksiyonlarını kaybetmekte yapışıklıklar ve endometriotik odakların hedefinde kalarak skatrisiel(doku çekilmeleri) odaklar sonucu çalışamaz hale gelip kısırlığa yol açmaktadır.  Üstelik bu durumla karşı karşıya kalan kadında maalesef tüpbebek tek çözüm olmaktadır.

2.    Mikroçevre hasarı ise ancak ileri hücre düzeyi araştırmaları ile saptanmaya çalışılan ve hala araştırılan bir konudur. Kabaca anlatmak gerekir ise zona dediğimiz yumurta kabuğundan başlayan bu hasar yumurtanın bütünlüğünü bozan şekil ve nitelik anormallikleri yapan çekirdek ve sitoplazmasında deformasyonlara yol açabilen ayrıca zararlı yan ürünlerin negatif etkileri rapor edilmiştir. Ayrıca emryonun rahime yapışması üzerine negatif etkileri olduğu konusunda deliller mevcuttur.

Özetleyecek olursak hastalığın şiddetine göre endometriosisde zayıf kalitede yumurtalar ile karşılaşabilmekteyiz. Bununla birlikte makro düzeyde tüp ve fimbria hasarı ile gebeliği engelleyebilmekte olduğundan endometriosisin gebe kalmayı zorlaştırdığı yönünde deliller mevcuttur.

Düzenli ve korunmadan cinsel ilişkiye rağmen 12 ay içinde gebelik sağlanamaması durumu kısırlık olarak tanımlanmaktadır.

Bu 1 yıllık süre 35 yaş üzerindeki kadın için geçerli değildir. İleri kadın yaşı olarak değerlendirdiğimiz bu durumda çiftlerin tedavisiz, evde gebelik için düzenli cinsel ilişkide bulunma süresini 6 ay olarak öngörmekteyiz. Başka bir deyişle 35 yaş üzerinde gebelik isteyen bir kadın 6 ayda gebe kalamıyor ise vakit kaybedilmeden uygun ve etkinliği kanıtlanmış tanı ve tedavilere başlanmalıdır.

İdeal cinsel ilişki sayısı haftada 2-3 kezdir. Düzenli cinsel ilişkisi olan bir çiftin gebe kalabilmek için gün saymasına ve hesaplamasına gerek yoktur. Ancak haftada 1 kez veya daha seyrek cinsel ilişki kuran bir çiftin gebelik sağlamak için adetin 12. 14. 16. ve 18. günlerinde cinsel ilişkide bulunması gerekmetedir.

KISIRLIĞIN ARAŞTIRILMASI

1 yıl sonunda gebelik oluşmaz ise testlere başlanmalıdır. İlk test kadının jinekolojik muayene ve ultrasonografide değerlendirilip kan hormon düzeylerinin kontrolüdür. Bunun için ideal gün adetin 2. veya 3. günleridir.

Erkeğe yapılması gereken test semen analizidir ve sonuç anormal ise en az 3’er gün ara ile 3 kez  tekrarlanmalıdır. Semen analizi normal ise erkekte sorun yoktur. Semen analizi normal olan bir erkeğin muayenesine gerek yoktur. Normal semen analizi ile beraber olan testis damarlarının genişlemesi yani varikoselin kısırlığa hafif düzeyde de olsa etkisinin olduğu kanıtlanmıştır. Ve hatta bu saptanan varikoselin ameliyat ile düzeltilmesinin gebelik sonuçlarını olumlu yönde etkilediği kanıtlanmıştır.

Yumurtlamanın takibi amacı ile 21.gün progesteron ölçümü ve LH ölçümü yapılmaktadır. Ancak bu testlerin faydası tartışmalıdır.

Kadında en önemli testlerinden biri yumurtalık kapasitesinin yani rezervinin saptanmasıdır. Bunun için adet döneminde ultrason yapılarak yumurtalıklardaki antral foliküller (içinde yumurta barındıran öncü hücreler) sayılır. Her 2 yumurtalıkta toplam 6 taneden az primordial folikül varsa yumurtalık kapasitesi azalmış demektir. Ayrıca kanda Anti Müllerian Hormon (AMH) düzeyi bakılır ve mevcut rezerv hakkında derin bilgiler edinilebilir. Kadınlarda yumurtalık kapasitesi 35 yaş sonrası azalmaya başlar ve 41-42 yaşından sonra kadının çocuk sahibi olabilmesi oldukça zorlaşır. Bazen yumurtalık kapasitesi daha erken azalır. özellikle ailesinde erken menopoz olan kadınlarda, daha önce yumurtalık cerrahisi geçirmiş kadınlarda yumurtalık kapasitesine dikkat edilmelidir.

Tüm tetkikleri  normal olan çiftlerde kadının tüplerinin açık olup olmadığı araştırılmalıdır. Bunun için ilaçlı rahim filmi (HSG-histerosalpingografi) veya laparoskopi yapılması gerekebilir. HSG basit ve çoğu zaman ağrısız bir işlem olmasına rağmen teknik olarak ilacın hızlı ve basınçlı verilmesine bağlı rahimde kramplar yapabilir. HSG ve laparoskopi ile tüpler değerlendirilir ve rahim içi değerlendirilir ve açık olup olmadığı ve kapalı ise hangi seviyede kapalı oldukları anlaşılır. Bazen tüpler kontrol edilir iken açık olmasına rağmen tüp ve rahim birleşim yerindeki kaslar istemsiz kasılarak kapalıymış gibi izlenim verebilmektedir. Bu duruma dikkat edilmelidir. HSG ile karın içindeki yapışıklıkları görmek güçtür. HSG tüplerin açık olup olmadıkları hakkında bilgi verdiği halde fonksiyonu hakkında bilgi vermez. Bu noktada laparoskopi ön plana çıkmaktadır. Çünkü laparoskopi ile tüpler ve rahim içi hakkında daha net bilgi sağlanabilmektedir. Tüplerin sadece açıkmı kapalımı olduğu sorusuna değil, fonksiyonu, anatomisi, yapışıklığı olup olmadığı konusunda bilgi vermektedir.

Geçmiş yıllarda kısırlık araştırmalarında kullanılan ve günümüzde terkedilmiş olan  postkoital test gibi yöntemler(ilişkiden sonra rahim ağzındaki sıvıda spermlerin varlığının araştırılması) ve önemi tam olarak kanıtlanmamış immunolojik(antisperm antikorları) testleri de vardır.

Kısırlığın tanı ve tedavisinin infertilite ağırlıklı çalışan Kadın hast. ve doğum hekimleri tarafından  araştırılması hasta yararınadır. Bu sayede gereksiz ve etkinliği kanıtlanmamış tanı ve tedavilerden ziyade etkinliği bilimsel olarak kabul görmüş doğru tanı ve tedaviler almış olacaklardır. Gereksiz testlerin yapılması hem vakit hem de para kaybına yol açacak ve belkide çok değerli olan gebe kalabilme yıllarını kaybetmiş olacaklardır.

Kadına ait kısırlık nedenleri genel olarak 100 kısırlık sorunu yaşayan çiftten 40’ında görülmektedir. Buna neden olan kadınsal hastalıkları 3 sınıfta toplayabiliriz.

1. YUMURTLAMA BOZUKLUKLARI

2. TÜPLERE AİT HASTALIKLAR

3. ENDOMETRİOSİS

4. DİĞER NEDENLER

I.    YUMURTLAMA BOZUKLUKLARI: 
Yumurtlama bozukluklarını 3 grup ta inceleyebiliriz.

• Hipogonadotropik Hipogonadism dediğimiz ilk grupta beyinden salgılanan hormonların üretiminde ve salgılanmasındaki defekt nedeni ile adet görmeme ve dolayısı ile gebe kalamamaya yol açan nadir görülen bir hastalıkdır. Bu eksik üretilen beyin hormonları özel üretilmiş ilaçlar ile vücuda iğne olarak verilmekte ve kişinin çocuk sahibi olması sağlanmaktadır. Bu hastalarda öncesinde prolaktin dediğimiz hormon kontrolü ile tedaviye başlanır ve tedavisinde son derece başarılı olunmaktadır.

• Hipergonadotropik Hipogonadism ise yumurtalığın kapasitesinin azalması ve yumurta üretim yeteneğinin yok olması anlamına gelmektedir. Beyinden salgılanan kontrol edici hormonlar normal fakat yumurtalık cevabı yetersizdir. Bu hastalığa erken menopozda denilmektedir. Çözümü ve tedavisi zor ve gebeliğe kavuşma konusunda hastalarımızı en çok uğraştıran bozuklukdur ve günümüzde halen etkin bir tedavisi yoktur. Bu hastalarımıza bazen yumurta nakli önerebilmekteyiz.

•  Normogonadotropik normogonadizm yani bilinen adı ile Polikistik Over Sendromu(PCOS veya PKOS)….Kadınlarda en sık rastlanan hormon bozukluğu olarak karşımıza çıkmaktadır. Nedeni ve ortaya çıkışı genetik olup ailesel geçişi konusunda kanıtlar bulunmaktadır. Hastalık yumurtalıklarda olması gerekenden çok daha fazla antral follikül ile buna bağlı yumurtlama bozukluğu ve kısırlık ile kendini göstermektedir. Çok sayıdaki antral folliküllerden salgılanan östrojenler periferik yağ dokusunda erkeklik hormonu olan testosterona dönerek akne, erkek tipi kilo alma(bel ve göbek bölgesinden), erkek tipi tüylenme artışı ve adet düzensizlikleri ile kendini göstermektedir.

Hastalık genç kuşağı etkilemektedir. İlk adet görülen yıllardan başlamak üzere gençlik yılları boyunca düzensiz gelmeyen adetler, tüylenme artışı, saç dökülmesi, kilo alımı ve diyet yapmasına rağmen kilo verememe, akne dediğimiz sivilcelenme artışı ile kendini belli eder. Etkin ve tam bir tedavisi yoktur. Tedavide anafikir “düzenli adet görmek” olmalıdır. Bu ilaçla veya ilaçsız dönemde kişinin adetinin düzenli olması gerektiği bilinmelidir. Çünkü hastalığın zemininde hormon arkı bozukluğu yatmaktadır. Beyindeki hormonların yumurtalığı kontrol etmekte zorlandığı izlenmektedir. Tedavide bozulan bu hormon arkını baskılayıcı ve düzeltici tedaviler uygulamaktayız. Adı basit ama davranışı ve bulguları ile son derece karmaşık bir patofizyolojiye yani anormal hormon davranışına sahiptir.  Altta yatan hormonal bozukluk düzeltildiğinde kişi düzenli adet görecek, kiloda azalma ve diyet ile daha kolay kilo verme izlenecek, saç dökülmesi ve aknelerde iyileşmeler görülecek fakat tedaviyi bıraktıktan bir süre sonra bunlar hastalığın şiddetine göre tekrar ortaya çıkabilecektir. Çünkü hastalığın tam anlamıyla çözümü yoktur. Tıpkı saçını boyayan bir kadının bir kaç ay sonra kendi orjinal saç renginin tekrar çıkması gibi yumurtalıklarda tedavi bırakıldıktan sonra eski hormon arkına tekrar dönebilmektedir. Bu nedenle düzenli adet PKOS da en önemli iyilik hali belirtisidir.

Polikistik overde gördüğümüz kilo artışı androjen dediğmiz erkeklik hormonlarının yüksek seyretmesinden dolayı erkek tipi olarak karşımıza çıkmaktadır. Yani göbekden kilo alınırken kalça ve bacaklar nispeten daha az kilo almaktadır. Hormon bozukluğu yaşamayan bir kadın da ise kilo artışı tipik olarak kalça ve bacaklarda görülür ve göbek çevresindse kalınlaşma nispeten daha azdır. Üstelik bu hastalarımız uygun diyetler ile kilo verebilirken, polikistik over nedeni ile kilo alana hastalarımız kilo vermesi daha zor ve dirençli olmaktadır.

Polikistik over sendromunda ek olarak hastalığın şiddetine göre tüylenmede artış, akne, ciltte kuruma ve döküntüler gibi ek şikayetlerdir. Bu bozukluğun altında erkeklik hormonlarının aşırı üretiminden kaynaklanmaktadır ve tedavisinde erkeklik hormonu üretimini baskılayıcı ilaçlar kullanılmaktadır.

Polikistik over sendromunun en önemli ve sık karşımıza çıkan bulgusu ise yumurtlamanın az veya hiç olmaması nedeni ile yaşanan adet görmeme problemidir. Bu sorun beraberinde hamile kalmayıda zorlaştırır. Tedavisinde çocuk istenmiyor ise doğum kontrol hapları eğer çocuk isteği var ise yumurtlamayı düzenleyici özel ilaçlar vermekteyiz.

Polikistik over sendromlu kadınlar bazı hastalıklar açısından ilerleyen yaşlarda risk altına girmektedir. Kalp hastalıkları ve özellikle tedavi almayan düzensiz adet gören kadınlarda daha sık karşılaştığımız rahim kanseri ve meme kanseri görülme sıklığında artış saptanmıştır.  Kilo kontrolü kötü olan polikistik overli hastalarda ise şeker hastalığı ve hiperlipidemi yönünden risk altına girmektedirler. Bu durum kalp hastalıkları ve şeker hastalığının uzun süreli diğer risklerinide artırmaktadır. Bu riskler arasında kalp krizi, diabetik nöropati – nefropati dediğimiz böbrek ve sinir sistemi yan etkileri olarak sıralayabiliriz. Ayrıca gebe kalındığında preeklampsi dediğimiz tansiyon yüksekliği açısından artmış risk söz konusudur.

Polikistik over sendromunun istenmeyen bu komplikasyonlarını mimimuma indirmek için yapılması gerekenler :

• Düzenli adet görmek, eğer bozuk ise tedavi almak
• Kilo artışına engel olmak uygun tedaviler ve dietler uygulamak
• Sağlıklı beslenmek

Şu unutulmamalıdır ki şikayetlerini dikkate almayan, yıllarca adeti bozuk seyreden hormon bozukluğu şiddetli olan kişilerde istenmeyen bu yan etkilerin görülme olasılığı fazladır. Oysa genel olarak kilosu iyi, adetleri genelde düzenli bir polikistik over sendromlu hastanın bu sonuçlarla karşılaşması düşük ihtimaldir.

II.    TÜPLERE AİT HASTALIKLAR : 

Kadınsal organlar arasında en hassas ve en çabuk zarar gören organ tüplerdir. Kadından kaynaklanan kısırlığın en önde gelen nedenlerinden birisidir. Tüplerin hasarlanması sonucu ortaya çıkar. Tüpler fonksiyonlarını yerine getiremez ve gebelik oluşturmak için görevini yapamaz ve kişi kısırlık sorunu yaşar. Bunun en sık sebebi ise genital enfeksiyonlar ve endometriosisdir.

Enfeksiyonların büyük kısmından cinsel temasla bulaşan mikrobik ajanlar suçludur. Özellikle gonore(bel soğukluğu) ve clamidya olarak adlandırdığımız mikroorganşzmalar saptanmaktadır. Bunun yanında tüberküloz, endometriosis, silia ve mukus salgı bozukluğu ile giden kartegener sendromundada tüpler hasar almakta ve fonksiyonlarını yerine getirememektedir.

Eskiden geçirilmiş ameliyatlarda tüplerde yapışıklığa ve yumurtalık ile olan ilişkisini bozabilmektedir. Enfeksiyonlarda genelde tüpün yumurtalığa yakın ampulla ve fimbria dediğimiz uç kısmı hasarlanmaktadır. yol açabilmektedir.

Hidrosalpenks tüpün fonksiyonunu enfeksiyon veya diğer nedenlere bağlı olarak kaybetmesi durumunda içerisinde sıvı toplanarak şişmesi halidir. Tüpler bu durumda görev yapması ve gebeliği oluşturması oldukça zorlaşmaktadır ve tüpler çalışmadığı için tüpbebek yapılması durumunda ise içerdiği kötü sıvı nedeni ile tüpbebek başarısını azaltmaktadır. Bu durumda çözüm operasyon ile tüplerin alınması olacaktır.

Tüplerin fonksiyonunu veya hidrosalpenks olup olmadığı HSG(Histerosalpingografi) veya laparoskopi ile saptanmaktadır. Tüplerin tıkalı olduğu saptandığında çözüm genellikle tüpbebektir. Ancak hangi noktadan tıkanık olduğu önemlidir. Çünkü hem HSG hemde laparoskopi sırasında tüpün rahime yakın kısmında saptanan tıkanıklıkların altında bazen geçici  durumlar yatabilmektedir. Bu durum proksimal tubal okluzyon denir ve spazm’a bağlıdır. Çoğu zaman yanlış tanı konulmasına ve kişinin gereksiz yere tüpbebek tedavisi yaptırmasına neden olmaktadır.

Hasarlı olan tüpler mikro cerrahi düzeltilebilmektedir. Sadece enfeksiyona bağlı olarak tüpün uç kısımlarında hasar mevcut ise bu durum mikrocerrahi ile düzeltilememektedir.  Laparoskopide tüpler açılmaya çalışılmaktadır. Eğer açılamıyorsa hidrosalpenks varlığıda mevcut ise tüpler tamamen alınmalıdır. Çünkü hidrosalpenks varlığı tüpbebek tedavisinde gebelik başarısını azaltmaktadır. Bu durumda uygun tedavi operasyon sonrası yine tüpbebek tedavisi olacaktır.

III. ENDOMETRİOSİS:

Endometriosis  kısaca rahim zarının rahim dışı organlara yerleşmesi demektir. En sık periton dediğimiz karın zarı, yumurtalıklar(çukulata kisti) tüpler ve barsaklara yerleştiği gibi diğer karın içi ve karın dışı organların bir çoğunu tutabilmektedir. Halk arasında çukulata kisti diye adlandırılan ve yumurtalıklara yerleşen bu kistlere endometrioma denilmektedir. İsmi kist içeriğinin gerçekten akışkan çukulataya benzemesiden ötürü gelmektedir.
Endometriozis ilerleyici ve şiddetini artıran bir hastalıktır ve kesin tanısı ancak laparoskopi ile anlaşılır. Genellikle ağrı, kist ve kısırlık sorunu ile şüphelenilmektedir.

Endometrioma dediğimiz yumurtalık endometriosisi bazen kısırlık sorununa yol açabilmektedir. Endometrioma saptandığı zaman bazı kliniklerde derhal cerrahi ile alınması önerilmektedir. Bu kimi zaman kapalı operasyon yani laparoskopik, kimi zamanda açık operasyon olarak önerilebilmektedir. Güncel bilgiler ışığında bu çok uygun bir yaklaşım değildir. Yani her çukulata kisti = operasyon denkleminin doğru olmadığı yapılan bilimsel çalışmalar ile kanıtlanmıştır. Çünkü gereksiz yapılan endometrioma operasyonu, yumurtalığa zarar vermekte, kapasitesini azaltmakta ve fertilite koruyucu cerrahi prosedürleri uygulanmıyorsa kişinin çocuk sahibi olmasını güçleştirmektedir. Bu nedenle eğer çukulata kistiniz var ise ve kısırlık sorunu yaşıyor iseniz veya ilerde gebelik planınız var ise operasyon gerekip gerekmediğini infertilite hekiminin karar vermesi uygun olacaktır. Böylece gereksiz operasyon geçirmemiş olacaksınız. Genel olarak söylemek gerekir ise 5cm ve altı endometriomalar takip edilmeli, operasyon için hemen karar verilmemeli, eğer operasyon gerekecek ise bu laparoskopik yöntemle yapılmalı ve minimal invaziv cerrahi prosedürleri uygulanmalıdır.

Karın zarı dediğimiz periton üzerinde endometriosis odakları olabilmektedir. Hafif-orta-şiddetli tutulum olabilmektedir. Tanı ve tedavisi laparoskopi ile yapılmaktadır. Peritoneal endometriosisin doğurganlığı nasıl etkilediği konusunda çalışmalar yapılmış ve varlığının buzdağının görünen kısmı olduğu ve endometriosisin kadın genital sistemini mikroçevre hasarı ile göründüğünden daha ağır etkilediği saptanmıştır.
Tüm bu hipotezler ve kanıtlar ışığında endometriosis kısırlığa yol açmaz fakat kısırlık sorunu yaşayanlarda daha sıklıkla karşımıza çıkmaktadır diyebiliriz. Tedavisi ise tutulumun yerine, şiddetine, kısırlık süresine, hastanın yaşına bağlı olarak planlanmalıdır.

IV. DİĞER NEDENLER :

Doğuştan bazı anomaliler ve hastalıklar kısırlık nedeni olabilmektedir.

• Myomlar
• Rahim anomalileri
• Psikolojik nedenler(vaginismus veya cinsel fonksiyon bozuklukları)

Bu hastalıklarda sebebe yönelik tedavi uygulanmaktadır.

Tüpbebek tedavisinin negatif sonuçla bitmesinin çiftler üzerindeki olumsuz ve umutsuzluğa iten etkileri olduğu kadar tedaviyi üstlenen hekimleride zorlamaktadır. Bu konunun 2 başlığı vardır.

1. Tedavinin neden olumsuz sonuçlandığı, ki bunu tedaviyi sürdüren hekiminiz açıklayacaktır
2. Bu aşamadan sonra ne yapılmalı, tedavi planı ne olmalı?

Bu makalemde işte bu 2.madde hakkında sizi bilgilendireğim. Çünkü ülkemizde tekrarlayan tüpbebek başarısızlığı karşısında etkinliği kanıtlanmamış, özellikle ulusal görsel basında “bu işin tam tedavisi bizde”  benzeri reklam amaçlı açıklamalar olmakta ve çiftlerde ister istemez umutlandırılmaktadır. Etkinliği kanıtlanmayan ama mucize olarak gösterilen tedaviler ile biraz fazla umutlanıp, tekrar bir olumsuz sonuçla daha büyük bir yıkım yaşamanıza engel olmak için sizlerin bu konunun doğrularını bilmeye hakkınız olduğunu düşünüyorum.

Tüpbebek tedavisinin olumsuz sonuçlanabileceği unutulmamalıdır. Çünkü herşeyi normal olan çok iyi durumdaki genç bir çiftin dahi sonucu negatif gelebilmektedir. Tedavide sabırlı olunmalı, olası negatif sonuçlara hazırlıklı olunmalıdır. Ama eaas önemlisi tekrarlayan tüpbebek başarısızlığının tanısı ve sınırlarını çizmek ve bilmek gerekir. 3 denemeye ve her seferinde 3-4 iyi kalitede embryo transferine rağmen gebe kalınamaması durumuna tekrarlayan tüpbebek başarısızlığı olarak tanımlıyoruz. Bu sorunu yaşayan çiftlerimizin tecrübeli ellerde re-evalüe edilerek yani yeni bir sayfa açılarak tekrar her nokta incelendikten sonra kişiye özel tedavi planı oluşturulmalı ve yeni yöntemlerden etkinliği kanıtlanmış olanlar tedaviler sırasında uygulanmalıdır. Neden defalarca başarısız sonuç alındığı tam olarak anlaşılabilmiş değildir. Özetlemek gerekir ise olası nedenler ;

• EMBRYOLOJİ LABORATUARI KAYNAKLI :
  Embryo çok hassas ve dış dünyaya dayanıksızdır. Embryonun laboratuardaki serüveninde bir aksaklık negatif sonuçların sorumlusu olabilir.

• EMBRYO KAYNAKLI :
  Embryoloji laboratuarı kusursuzdur fakat gelişimi normal gözüken bir embryoda dahi kromozom bozuklukları işzlenebilir bunun yanında embryo duvar kalınlığının fazla olması veya yapısal olarak rahime tutunma başarısı gösterememeside negatif sonucun sorumlusu olabilir.

• RAHİM KAYNAKLI
  Bebeğin tutunmasına engel olacak rahim içi  düzensizlikler, yapışıklıklar, polip, myomlar olabileceği gibi immun sistemin uyumsuz çalışması, tüplerde sıvı birikerek rahim içini kirletmesi durumları negatif sonuçlar doğurabilmektedir.

• TRANSFER TEKNİĞİ KAYNAKLI

Klinisyenin fark yarattığı transfer tekniği çok önemli bir konudur. En önemli aşamalardan biridir. Dikkatsiz ve özensiz bir transfer tüm emeğin çöpe atılmasına yol açabilmektedir. Embryo koruyucu olmayan transfer teknikleri negatif sonuçları oluşturabilmektedir. Bu nedenle transferlerin muhakkak tecrübeli ve deneyimli doktor ve ekibi tarafından yapılmalıdır.

Bu olasılıklar üzerinde düşünüldükten sonra yeni tedavi planı oluşturulmalıdır. Eğer yeni bir merkez veya yeni bir doktor seçecekseniz sorumlu doktorunuz bu planı oluşturacaktır. Bu çerçevede yukarıdada bahsettiğim gibi mutlaka re-evalüasyon ile değerlendirilmeli, eski tedaviler gözden geçirilmeli, rahim içi anatomik olarak tekrar gözden geçirilmeli, genetik araştırmalar yapılmalıdır. Tedavi sırasında endometrium kalitesi ve kalınlığı değerlendirilmelidir. Amaç etkinliği kanıtlanmış yöntemler ile tedavi başarı oranını artırmaktır. Etkinliği kanıtlanmış tedavi yöntemleri sıralarsak ;

• Re-evalüasyon : Detaylı bir anamnez ile eski tedavileri değerlendirmek, tam bir infertilite muayenesi ve kişiselleştirilmiş tedavi planı oluşturulmalıdır.

• Assisted Hatching: Embryo kabuğunu incelterek veya kimyasal olarak harap ederek  tutunmasını kolaylaştırma ilkesine dayanır.

• Blastokist Transferi: Klasik olarak 3.gün değil sağlıklı olma olasılığının artıığı 5.gün transferi gebelik oranını anlamlı oranda artırmaktadır.

• Double transfer: Hem 3.gün hem 5.gün iyi kalitede embryoların transfer edilerek şansın artırılmasıdır.

• Co-Culture: embryo gelişim sırasında rahim zarından salgılanan sitokin dediğimiz özel hormonlara ihtiyaç duyduğu konusunda hipotezler ortaya atılmış ve bu çerçevede tüpbebek tedavisinden 1 ay önce rahim zarı örnekleri alınarak çoğaltılması ile yapay rahim adı verilen hücre kültürü içinde embryonun geliştirilmesi ve eksik olduğu varsayılan büyüme hormonu ve sitokinlerin yerine koyulması amacını taşıyan bu yöntem ile gebelik oranının arttığı bildirilmişsede uygulama zorluğu ve deneyimi nedeni ile her merkezde uygulanmamaktadır. Etkiside kesin kanıtlanmış değildir ve bilimsel arenada görüş ayırılıkları nedeni ile kullanımı sınırlı kalmıştır.

• Tedavi protokollünü kişiselleştirmek: uygulanacak tedavi protokolü hastanın özelliklerine eski cevaplarına bakaılarak var ise eksiklikleri düzeltielerek kişiselleştirilmiş tedavi ile tedaviye başlanmalı ve tüpbebeğe hazırlanmalıdır.

• Naturel Siklus(İlaçsız) Tüpbebek : Son yıllarda popülaritesi artan bu yöntemde hiç bir ilaç vermeden veya sona doğru çok hafif dozda verilerek tüpbebeğe hazırlanılması amacını taşımaktadır. Bu yaklaşımla seçilmiş hastalarda gebelik başarısının artabildiği rapor edilmişsede, ulusal basında “tüpbebekte son çare” şeklindeki haberler gerçekliği yansıtmamaktadır. Bilinmelidir ki ilaçsız tüpbebek seçilmiş hastalar için uygundur ve gebelik başarısı klasik tüpbebeğe göre 3 kat daha düşüktür. Ancak ilaca rağmen fazla yumurta üretilemeyen veya üretilsede hep tekrarlayan başarısız sonuçlar alınan hastalar için uygundur.

• Mikro TESE: Embryo kalitesinde veya sperm kalitesinde bozukluk durumunda mikro TESE dediğimiz yöntem ile testislerden mikroskop altında sperm aranması ile morfolojisi yani iyilik hali daha güvenilir spermler alınarak yapılan tüpbebek denemelerinde gebelik şansının daha iyi olduğunu bildiren çalışmalar vardır ama bu konu ileri derecede erkek faktörü dediğimiz erkek bağımlı sperm problemlerinde ön plana çıkmaktadır ve her hasta için uygun değildir

• Embryonun genetik olarak analizi : Günümüzde gelişen tıp ile artık embriyonun detaylı genetik durumu incelenebilmektedir. Genetik kodlarımızı içeren en küçük canlı halimiz olan embryo’dan alınan 5.gün biopsileri ile NGS dediğimiz teknik ile o embriyonun durumu hakkında sağlıklı bilgi alabilmekteyiz. Bu durumda sadece sağlıklı olan embriyonun transferini yapabilmekte ve gebeliğe ulaşma ihtimalini maximize etmekteyiz.

Yukarıdada bahsettiğim gibi bir çok seçenek mevcuttur. Her hastaya ayrı kişselleştirilmiş tedavi planı oluşturulmalıdır. Tam bir değerlendirme sonrası doktorunuz uygun çözümü size sunacaktır. Tüpbebek tedavisinin sonu mutluluk olsada, meşakkat, sabır ve çaba isteyen bir süreçtir. Negatif sonuçlara hazırlıklı olmalısınız. Tedavi olduğunuz doktorunuza bilimsel olarak etkinliği kanıtlanmış yöntemleri kullanmak istediğinizi belirtmelisiniz. Önümüzdeki yıllar tüpbebekde şaşırtıcı gelişmelere gebedir ve hastalarımız lehine yeni tedavi seçenekleri üretilmektedir.

Size özel ve sizin için gerekli olan yöntemleri planlayabilmek ve uygulayabilmek için 0 242 322 55 44 numaralı telefonumzdan bana ulaşabilir görüşme randevusu alabilirsiniz.  Aklınıza takılan soruları sorabilirsiniz.

Bebeğinize en kısa sürede sağlıklı bir biçimde kavuşmanızı diliyorum.

Dr.Cemil Karakuş

Rekombinant Follitropinler :

Gonal F
Puregon

Kısırlık tedavisinde sıklıkla kullandığımız ilaçlardır. Laboratuar ortamında organizmaların DNA yapısı değiştirilerek follitropin dediğimiz insan yumurtalık uyarma hormonu salgılatılarak üretilirler. Yüksek teknoloji ile üretilmektedir. İçeriğindeki hormon dozları nettir ve insan antijeni içermez. Genellikle kısa ve çok ince iğneler ile ciltaltına(subkutan) uygulanır.

Menotropinler :

Menogon
Humegon
Fostimon
Merional

Human menopousal Gonadotropin adıda verilir. FSH ve LH hormonlarının saflaştırılmaları ve LH hormonun çıkarılması ile sadece FSH hormonu haline getirilmesi ile üretilir. ile elde edilirler. Üretimleri insan kaynaklıdır ve dozları mikro düzeylerde değişebilmektedir fakat bu tedaviyi olumsuz etkilememektedir. Rekombinant teknoloji gonadotropinleri kadar etkindirler.

GnRH Analogları :

Decapeptyl
Lucrin
Suprecur
Suprefact
Synarel vb.

Yumurtalamanın kontrolümüz dışında olmasını engeller ve döllenme zamanını ayarlamamızıilaçlardır. Genel olarak tüpbebek tedavisi öncesi 21.gün başlanır. Cilt altı iğneler veya burun spreyi yolu ile verilebilir. Yumurta geliştirici değil çatlamayı önleyici ilaçlardır. Bu sayede yumurta toplama saatini ayarlayabilmekteyiz.

GnRH antagonistleri :

Cetrotide
Orgalutran

Tıpkı GnRH analogları gibi yumurtalık geliştirici değil çatlamayı önleyici ilaçlardır. Son yıllarda kullanımı giderek yayılmıştır. Genel olarak adetin 7.günü başlanırlar ve hızla etki gösterirler. Etkileri 24-72 ssat içinde biter. Yumurta toplama gününü ayarlamamızı sağlar.

hCG :

Pregnyl

Choriomon

Ovitrelle

Yumurta gelişimi tamamlandığında yumurta toplama saatinden yaklaşık 35-36 saat önce yapılarak yumurtaların metafaz-I evresinden metafaz-II evresine geçişini tetikleyerek son matürasyonunu sağlar. Böylece yumurtalar döllenmeye hazır hale gelir. Uygulama saati şaşmamalıdır. Saat kaç denildi ise o saatte dakik biçimde uygulanması çok önemlidir. Ayrıca diğer tüpbebek ilaçlarından ayrılmalı ve tedaviler sırasında yanlışlıkla yapılmasına engel olunmalıdır. Çünkü zamanından erken yapılan hCG, tüm tedavinin heba olmasına yol açabilir.

Progesteron :

Crinone
Progynex
Utrogestan
Progestan vb.

Embryo transferi sonrası bebeklerin tutunmasını artırmak ve gebelik oluşumuna destek vermek için kullanıyoruz. İğne, hap veya jel şeklinde uygulanmaktadır. En güçlü destek iğneler ile olmakta isede uygulama güçlüğü nedeni ile genelde jel formu olan crinone’u kullanmaktayız. Yanetkileri az görülür. Bu yanetkileri göğüslerde ağrı, hassasiyet, şişme, bulantı, ödem ve nadiren depresyon görülebilir. Vaginal kullanımda ise irritasyon ve kaşıntıya neden olabilir.

Hap Tedavileri :

Serophene
Gonophene
Klomen
Femara

Özellikle tüpbebek öncesi kullanılırlar. Yumurta uyarıcı ve geliştirici tedavilerdir. Daha basit, monitorizasyon ve takip gerektirmeyen, yan etkileri daha az, çoğul gebelik riski daha az sıklıkla görülen seçeneklerdir. Gebelik başarı oranlarıda doğru orantılı olarak daha düşükdür. 1.basamak tedavi seçenekleri olmakla birlikte bazen tüpbebek ve aşılama tedavilerinde kullandığımız gonadotropinlere ek olarak kullandığımız yardımcı ilaçlar olabilmektedirler.

KISIRLIK TEDAVİSİNDE KULLADIĞIMIZ İLAÇLARIN YAN ETKİLERİ :

Ovaryen Hiperstimulasyon Sendromu(OHSS)- Yumurtalık Aşırı Uyarılması:
Tüpbebek tedavisi sırasında özellikle polikistik overli hastalarımızda karşımıza çıkmaktadır. Aslında bir yanetki değil beklediğimiz bir etkidir. Amaç yumurtalıkları uyarmak ve fazla miktarda yumurta elde etmektir ve polikistik overli kadınlarda bu uyarılma maalesef düşük dozlarla bile aşırı olmaktadır. Hastalığın şiddeti gelişen yumurta sayısı ve kan östrodiol seviyesi ile anlaşılabilir. Hafif-orta-şiddetli olmak üzere 3 aşaması mevcuttur.

OHSS’nin temel şikayetleri ve belirtileri:

• Karında şişkinlik ve sıvı toplanması
• Yumurtalıkların boyutu büyür 10 santimetreyi geçebilir.
• Rahatsızlık ve bulantı hissi olabilir
• Kilo artışı olur
• Karın çevresi büyür
• Nefes darlığı
• İdrar yapmada azalma görülür ve hastalık şiddetlendikçe bu şikayetler artar. Müdahele etmek gerekebilir.

Tedavisinde genelde takip, orta-şiddetli formlarda hastaneye yatış gerekebilir. Eğer tüpbebek tedavisi olumsuz sonuçlanır ise tablo genelde 1 hafta içerisinde düzelir. Ancak gebelik oluşur ve tedavi başarılı olur ise OHSS’nin şiddeti artar ve tablo ağırlaşarak 1 kaç hafta daha devam eder.
Bazen sorumlu doktorunuz olası OHSS riski nedeni ile tüpbebek tedavinizi iptal edip tüm embryolarınızı dondurup bir sonraki ay yapmayı tercih edebilir. En doğru kararı doktorunuz verecektir. Doktorunuza güvenmelisiniz. Sizin için en doğru kararı verecektir.

Çoğul gebelik
Tüm kısırlık tedavilerinde çoğul gebelik riski bulunmaktadır. Gelişen yumurta sayısı ve gebelik oranını artırmak için 1 den fazla embryo transfer edilmesi nedeni ile oluşmaktadır. Özellikle genç anne adayında daha sıklıkla karşımıza çıkmaktadır. Ancak yeni tüpbebek yönetmeliği ile gelen tek embryo transferi kuralı nedeni ile artık daha az rastalayacağız.

Allerjik reaksiyonlar
İğne yapılan alanda lokal reaksiyonlar, kaşıntı, kızarıklık, şişme olabilir. Doktorunuza bilgi vermelisiniz.